Radioembolización hepática mediante microesferas de Itrio-90 “TheraSphere”
Introducción
El hepatocarcinoma celular (HCC) es el tumor hepático más frecuente, que tiene un pronóstico según sea su fase detectada. Su asociación con el daño hepatocelular producido por la infección del virus de hepatitis B y C, obliga a establecer lineamientos más estrictos con estos pacientes.1Hasta el momento, el tratamiento quirúrgico mediante la resección completa del tumor ha demostrado ser la mejor alternativa para curar el hepatocarcinoma, sin embargo, esta posibilidad se ve limitada a unos pocos pacientes, debido a la detección tardía de estos tumores1, que en su inicio son asintomáticos. De igual manera la coexistencia de enfermedad hepática crónica contraindica en muchos casos la posibilidad de resección por el alto riesgo de falla hepática.1
Por consiguiente, el HCC el sexto tumor más frecuente a nivel mundial, pues representa el 85% de los cánceres de hígado. Su incidencia anual es de 500,000 a 1,000,000 de casos y es la tercera causa de muerte por cáncer a nivel mundial.2 En México los tumores malignos representan la tercera causa de muerte con 97,323 en el 2020; de estos 10% corresponden a hígado y las vías biliares, por lo que este tipo de cáncer ocupa un lugar muy importante en este rubro.2,8
En México, la mayoría de los casos de carcinoma hepatocelular (HCC) aparecen como consecuencia de cirrosis hepática. Sin embargo, en los últimos años se ha demostrado un incremento en la incidencia de casos de HCC asociados a hígado graso a causa del síndrome metabólico.2
Las pruebas radiológicas son la principal herramienta para el diagnóstico de HCC. La confirmación dependerá del comportamiento vascular observado en la tomografía axial computarizada (TAC) o en la resonancia magnética nuclear (RMN) contrastada en cuatro fases.2
El hepatocarcinoma tiene un pronóstico sensible y promedio de vida de aproximadamente un mes en casos de metástasis y sin algún tratamiento, esto a pesar de las medidas terapéuticas existentes, como la quimio embolización, la quimioterapia, el tratamiento quirúrgico y el trasplante hepático. 2
Una opción de tratamiento para la hepatocarcinoma celular irresecable es la Radioembolización Hepática con microesferas con Itrio-90.
Actualmente existen diversos estudios clínicos multicéntricos que demuestran su efectividad en países como China, Canadá, España Australia, Reino Unido, USA y Alemania que han demostrado una tasa de respuesta y supervivencia que en ciertos casos resulta favorable para el paciente.5
Descripción
TheraSphere son microesferas de vidrio para el suministro selectivo de dosis muy altas de radiación con el isotopo radioactivo Itrio-90 para el tratamiento de neoplasias hepáticas.Las microesferas Figura 2, son unidosis, estériles y con un tamaño medio de 20-30 µm, con una cantidad de esferas por dosis de 1.2-8 millones dispersas en 0.60 ml de agua apirógena. Disponibles en un frasco ampolla con base en forma de V de 1.0 ml dentro de un envase de acrílico Figura 1; se provee además de un equipo de administración estéril desechable Figura 3; y accesorios reutilizables Figura 4.3,4,7
Mecanismo de acción
La Radioembolización (RE) hepática o irradiación hepática selectiva es una forma de braquiterapia que consiste en la inyección intraarterial hepática de microesferas cargadas de Itrio-90 (Y90) generando necrosis tumoral por efecto microembolico.3Este isotopo radioactivo es un emisor beta de alta energía (0.9367MeV), con mínima penetración en los tejidos (2.5mm de media) con una vida media de 64.2 horas, que se descompone en Circonio-90. Lo que implica que el efecto de la radiación emitida por este isotopo se limita al vaso en el que, queda embolizada cada microesfera, y a su vez esto permite que el paciente no necesite aislarse posteriormente al tratamiento.3,5
Las microesferas se administran a través de la arteria hepática común, de una de sus ramas o de forma selectiva en la vasculatura que irriga al tumor. 5
Por lo que esta distribución especifica y puntual de las esferas en la vasculatura tumoral hace que el tejido tumoral reciba una dosis mayor de radiación que el tejido sano.
Así que técnicamente, cualquier tumor hepático con vascularización preferentemente arterial peritumoral e intratumoral, ya sea primario o metastásico, puede tratarse mediante RE.4
Ventajas / Beneficios
La radiación, si se administra en dosis suficientes, es letal para el tejido neoplásico. Los hepatocitos normales tienen una tolerancia aún menor a los efectos de la radiación que el tejido neoplásico4.Las técnicas de radioterapia de un haz externo se pueden utilizar para administrar dosis de radiación mucho más altas para el tratamiento de la enfermedad; sin embargo, dado que las metástasis hepáticas y las neoplasias primarias suelen ser multifocales, de formas irregulares e incluso pueden reemplazar gran parte del volumen hepático.4 Hace que la radiación de haz externo solo sea un tratamiento viable para una pequeña minoría de pacientes. Así mismo que según diversos estudios de la exposición de todo el hígado a una radiación externa, concluyo que en más del 50 % de los pacientes se desarrolló una disfunción hepática1,4.
En cambio las microesferas con itrio son fuentes puntuales de radiación que se localizan preferentemente en la vasculatura arterial. Esta característica los convierte en un mecanismo adecuado para el suministro selectivo de dosis muy altas de radiación a los tumores, mientras que la exposición a la radiación del parénquima hepático normal se mantiene dentro de los límites tolerables.4
De igual forma con este tratamiento se ofrece una precisión y flexibilidad en la selección de las dosis, por lo que se vuelve un tratamiento personalizado para cada paciente, evitando así provocar daño a tejido sano.5,6
Por otro lado debido al escaso o nulo efecto isquemizante, tras la RE no aparece el síndrome postembolización, como ocurre en la quimio embolización arterial, aunque puede aparecer dolor durante el procedimiento de inyección, náuseas, vómitos y molestias abdominales de carácter leve en las horas siguientes al tratamiento.
En conjunto, la tolerancia al tratamiento es excelente5
Indicaciones de uso
La RE se ha aplicado al tratamiento de tumores hepáticos tanto primarios como metastásicos, en los que el hígado es el único órgano afectado o el órgano afectado con más repercusión clínica. Ello incluye fundamentalmente el hepatocarcinoma (HCC) no extirpable o irresecable y las metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal y los tumores neuroendocrinos, aunque también hay cierta experiencia en el tratamiento de otros tumores, como el colangiocarcinoma y los carcinomas de mama o páncreas, si bien el grado de evidencia en el tratamiento de estas diferentes neoplasias es notablemente diverso.5
Conclusiones
La radioembolización selectiva por medio de una inyección por vía intraarterial de microesferas cargadas de itrio-90 resulta ser muy eficaz en el control focal de la enfermedad, tanto en hepatocarcinoma, como en metástasis hepáticas de otros tumores, fundamentalmente colorrectal, neuroendocrinos y mama.La terapia con el Itrio es un procedimiento complejo que cuenta con diversos estudios clínicos que respaldan sus efectividad con resultados prometedores capaces de brindar beneficios terapéuticos con mejores tasas de respuesta que otras terapias disponibles actualmente. Pero por su complejidad se sugiere un manejo multidisciplinario para una mayor seguridad y éxito en el tratamiento. Referencias 1. Argüello, P. T. (2003, septiembre). Hepatocarcinoma: Patología Maligna de Mal Pronóstico. SCIELO. Consultado April 20, 2022, de http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572003000300007
2. Jiménez-Luévano, M. Á. (2017, May 24). Manejo del hepatocarcinoma con celecoxib y pentoxifilina: reporte de un caso. Revista Médica del Instituto Mexicano del seguro social. Consultado April 20, 2022, de http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/1441
3. MDS Nordion. (2005). Microesferas de Vidrio de Itrio-90 TheraSphere. Instrucciones de Uso. kipdf.com. Consultado April 20, 2022, de https://kipdf.com/microesferas-de-vidrio-de-itrio-90-therasphere-instrucciones-de-uso_5ad3bb157f8b9ac1828b45f6.html
4. Murthy, R., Nunez, R., Szklaruk, J., Erwin, W., Madoff, D. C., Gupta, S., Ahrar, K., Wallace, M. J., Cohen, A., Coldwell, D. M., Kennedy, A. S., & Hicks, M. E. (2005). Yttrium-90 microsphere therapy for hepatic malignancy: Devices, indications, technical considerations, and potential complications. RadioGraphics, 25(suppl_1), 41–55. https://doi.org/10.1148/rg.25si055515
5. Iñarrairaegui, M., & Sangro, B. (2009). Radioembolización Hepática Con microesferas de itrio. Gastroenterología y Hepatología Continuada, 8(4), 197–202. https://doi.org/10.1016/s1578-1550(09)71996-5
6. Kennedy, A., Nag, S., Salem, R., Murthy, R., McEwan, A. J., Nutting, C., Benson, A., Espat, J., Bilbao, J. I., Sharma, R. A., Thomas, J. P., & Coldwell, D. (2007). Recommendations for radioembolization of hepatic malignancies using yttrium-90 microsphere brachytherapy: A consensus panel report de the Radioembolization Brachytherapy Oncology Consortium. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 68(1), 13–23. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2006.11.060
7. Boston Scientific. (n.d.). Therasphere™ Y-90 glass microspheres. www.bostonscientific.com. Consultado April 20, 2022, de https://www.bostonscientific.com/en-US/medical-specialties/interventional-radiology/interventional-oncology/cancer-therapies-ablation/therasphere.html
8. INEGI. (2021, February 4). Estadísticas a propósito del Día Mundial contra ... - INEGI. INEGI. Retrieved April 21, 2022, from https://www.inegi.org.mx/contenidos/saladeprensa/aproposito/2021/cancer2021_Nal.pdf
